Zaburzenia zrostu kości

PRZED

PO

W TRAKCIE

PRZED

PO

W TRAKCIE

Zrosty w nieprawidłowym ustawieniu często powodują dyskomfort pacjenta, zwłaszcza w chodzeniu, gdy kończyna ustawia się nieprawidłowo. Kończyna może się układać w nieprawidłowej rotacji, a pacjent może utykać w wyniku nierównej długości kończyn. Ponadto zrost kości z zagięciem jej odłamów może potencjalnie powodować przeciążenia jednej strony stawu (np. zrost kości piszczelowej w szpotawości będzie często prowadził do nadmiernego obciążenia przyśrodkowej, wewnętrznej części kolana) i prowadzić w konsekwencji do wczesnych zmian zwyrodnieniowych. W przypadku występowania jednego z powyższych lub dolegliwości bólowych po nieprawidłowo zrośniętym złamaniu obowiązuje dokładne badanie kliniczne, ocena rotacji w kończynie oraz dokładna analiza radiologiczna w celu określenia konsekwencji nieprawidłowego zrostu i ewentualnej konieczności korekcji deformacji. Korekcja takiej deformacji następuje tylko poprzez leczenie operacyjne (poza przypadkami takich nieprawidłowych zrostów u dzieci, zwłaszcza <10 r.ż., gdzie niektóre złamania mają spory potencjał samoistnej przebudowy i prowadzą do naturalnego “wyprostowania” złamania). W leczeniu tego typu deformacji stosujemy zarówno stabilizatory wewnętrzne (płytki, gwoździe, śruby) jak i stabilizatory zewnętrzne. 

Z drugiej strony niektóre złamania nie wykazują tendencji do gojenia, prowadząc w ostateczności do rozwoju stawu rzekomego. Wiele czynników może prowadzić do takich zaburzeń gojenia - są to m.in. złamania otwarte, złamania o dużej sile powodujące uszkodzenie tkanek otaczających kość, zakażenia kości, brak zapewnienia odłamom kości prawidłowej stabilności, choroby pacjenta (zwłaszcza wieloletnia, słabo kontrolowana cukrzyca, niewydolność nerek lub inne choroby prowadzące do mikroangiopatii i zaburzeń unaczynienia obwodowego), czy też nałogi pacjenta (palenie papierosów czy e-papierosów). W niektórych sytuacjach nie jest jednak możliwe podanie jednoznacznej przyczyny braku zrostu kości. 

Na skutek powyższych złamanie kości niegojące się prowadzi do powstania tzw. stawu rzekomego, czyli miejsca w którym kość jest niezrośnięta i prezentuje pewien element nieprawidłowej ruchomości. To z kolei najczęściej będzie objawiało się przewlekłym bólem kończyny, zwłaszcza przy obciążaniu kończyny (także w obrębie kończyn górnych) i obrzękami. 
Wyróżnia się trzy rodzaje stawów rzekomych : hipertroficzny, hipotroficzny i atroficzny. W każdym z tych typów stawów rzekomych obowiązuje inne leczenie, i tylko w niektórych sytuacjach stawów rzekomych hipertroficznych możliwe jest leczenie nieoperacyjne. W pozostałych sytuacjach konieczne jest wykonanie operacyjnego leczenia likwidującego staw rzekomy i prowadzącego do zrostu kości. 

W leczeniu nieoperacyjnym stosuje się wydłużenie czasu unieruchomienia kości, lub wręcz przeciwnie zwiększenie mobilności i obciążania miejsca o obniżonym potencjale gojenia kości. 
Ponadto zastosowanie ma miejscowo stosowany system pulsacyjnej fali ultradźwiękowej o niskiej częstotliwości (Exogen). Istotna jest również odpowiednia dieta bogata w nabiał i odpowiednią ilość węglowodanów i białek, a także suplementacja vit. D, wapnia i preparatami multiwitaminowymi. Dawkowanie vit. D dobiera się na podstawie oceny stężenia vit. D we krwi. 

W leczeniu operacyjnym w pierwszej kolejności znaczenie ma uzyskanie odpowiedniej mechanicznej stabilności w miejscu złamania, zwłaszcza w przypadku stawów hipertroficznych. Jeśli towarzyszy temu nieprawidłowe ustawienie odłamów, należy wykonać jednoczasowo, ostrą lub powolną korekcję deformacji. W stabilizacji wykorzystuje się zarówno elementy mocowania wewnętrznego, jak i stabilizatory zewnętrzne (Ilizarov, TSF). 

W sytuacji zaburzeń unaczynienia odłamów złamania i wytwarzającym się stawie oligotroficznym lub atroficznym, konieczna jest stymulacja unaczynienia w miejscu złamania. W tym przypadku z pomocą przychodzą zabiegi dekortykacji z obłożeniem miejsca złamania stawu rzekomego przeszczepami kostnymi (w swojej praktyce preferuję przeszczepy autogenne, czyli pobierane od tego samego pacjenta w trakcie zabiegu, najczęściej z okolicy talerza biodrowego). Po takiej chirurgicznej stymulacji pozostaje stworzyć korzystne warunki mechaniczne przez odpowiednią stabilizację kości (preferuję w tym przypadku stabilizatory zewnętrzne z pomocą których można dalej stymulować kość do tworzenia) by uzyskać stabilny zrost kości. 

W rzadkich sytuacjach trudniejszych w gojeniu stawów rzekomych, konieczne może być zastosowanie metod alternatywnych (jak np. dwuetapowa technika pseudo membrany okostnowej typu Masquelet’a), lub dołożenie czynników indukujących zrost kości (BMP). W przypadku stawu rzekomego zakażonego konieczne jest w pierwszej kolejności wyleczenie zakażenia (może wiązać się nawet z resekcją kości) z użyciem antybiotyków stosownych miejscowo i ogólnie w połączeniu z zapewnieniem mechanicznej stabilności w miejscu złamania. 

W pojedynczych sytuacjach, pomimo stosowanego leczenia, zrost kości nie zostanie osiągnięty (są to na ogół przypadki wielokrotnie operowane, z zaburzeniami naczynienia kości, zwłaszcza po masywnych wypadkach z zaburzeniami pokrycia kości skórą lub ze zmiażdżeniem tkanek miękkich otaczających kość. W takich sytuacjach, gdy zrost kostny nie zostaje osiągnięty, trzeba rozważyć rozwiązania alternatywne, łącznie z odjęciem kończyny.